1、申请人的资格认定
申请人是对保险金具有请求权的人,如受益人、被保险人等。
人身保险死亡案件应由保险合同约定的受益人提出申请。没有指定受益人时,则由继承人作为申请人提出申请;如受益人或继承人系无民事行为能力者,则由其法定监护人提出申请。
人身保险中伤残给付、医疗费(津贴)给付、重疾给付案件,受益人均为被保险人本人,应由被保险人本人提出申请。如被保险人系无民事行为能力者,则由其法定监护人提出申请。
2、熟悉保险合同相关条款
保险事故发生后,申请人在申请理赔时应将保险合同找出来,了解一下相关保险条款(如:保险责任条款,除外责任条款,保险事故通知条款,保险金申请条款等),预先对自已的权利和义务有一个大概的认识,这样将有助于进行正确的索赔。在索赔申请时应注意必须符合如下条件:
1)、保险单责任范围内的保险事件已经发生。
2)、保险事件在保险单有效期内发生。
3)、在保险法规定时效内提出给付申请。
4)、保险合同是有效合同。
5)、给付请求由投保人、被保险人或受益人提出。
3、根据不同类型索赔申请准备索赔资料
人寿保险索赔应备的通用资料:
(1)、理赔申请书(见附二表)。
(2)、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。
(3)、被保险人的身份证或户籍证明。
(4)、申请人、受益人的相关身份证明。
(5)、本公司认为必要的其它证明文件。
根据以下不同类别的索赔,另外还需提供以下相应资料(详细资料要求见保险合同中保险金申请条款规定):
A、死亡给付
应备资料:死亡证书(指医院、公安部门或法院等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面证明),具体包括有医院出具的医学死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的为火化证明,如交通事故应出具交警部门的《交通事故责任认定书》,工伤事故应出具劳动部门的工伤死亡事故处理证明,刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明等;受益人的身份证或户籍证明。
B、伤残给付
应备资料:本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书(目前我司指定残疾鉴定机构是深圳市检察院技术处法医室)。
C、重大疾病给付
应备资料:医疗机构出具的重大疾病诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项检查报告。
D、医疗费(津贴)给付
应备资料:医疗费收据原件、出院小结、病历、医疗费明细结帐清单、意外事故证明材料(如意外事故)。
医疗金申请的注意事项:①对指定医院的规定:条款中规定有指定医院的需符合我司指定医院的范围(附表3);对条款中未规定指定医院的,被保险人需在县级以上(含县级)的医院治疗(在深圳特区范围内,镇级医院视同为县级医院),其它不符合条款规定的医院治疗(如卫生所、小门诊、社区诊所等),不属于条款赔付的责任范围。
②对医疗费用赔付的规定:对于医疗费用赔付的责任范围,条款中规定必须符合当地社会保险主管部门规定可报销的医疗费用,即符合当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》的范围,对于客户的自费用药、自费的治疗项目和医疗费收据中其他项目的费用,则不属于我司医疗费用赔付的责任范围,在实际理赔处理中应予以扣除。
4、填写《理赔申请书》
客户可以通知其代理人协助办理相关索赔申请手续,申请人首先应按要求填写《理赔申请书》(在我司的理赔部、各办事处均可领取固定格式的理赔申请书)。《理赔申请书》中的每项都要求填写完整、字迹内容清楚,如保险合同号,相关人员的姓名、身份证号、地址、联系电话,出险的时间、地点、原因及详细经过,申请人亲笔签名,代理人签名并留联系电话。
5、索赔资料的受理
申请人将填写完整的《理赔申请书》和相关索赔资料交到我司的理赔受理点(各办事处、理赔部);如申请人委托他人办理理赔申请,受托人还应提交《理赔委托书》。保险公司受理人员在审核材料后,填写《理赔资料交接凭证》,并在《理赔资料交接凭证》上签名,一联留存公司,一联交申请人存执;如发现证明材料不齐,应向申请人说明原因,并通知其尽快补齐证明材料。(客户需要退回的身份证明、索赔资料等,需在申请时提供原件和复印件,办事处受理人员在审核原件后退回,并保留复印件,且须在复印件中注明已审核原件)。
6、配合保险公司核实案情
有些赔案,保险公司需对保险事故相关情况作进一步了解核实,申请人、代理人以及相关人员应积极配合,以有利于尽快明晰案件事实,提高理赔时效。 |